Indicatori

Sono stati considerati tutti gli indicatori confrontando PDTA esistenti delle reti coinvolti e indicatori di altre istituzioni come Senonetwork o di iniziative private.

Sono stati divisi in:

 

Indicatori di struttura

Il board di esperti ha preso in esame le singole aree terapeutiche, sottolineandone gli obiettivi, i benchmark, secondo le fonti e i riferimenti normativi, definendo misurabilità e riproducibilità degli indicatori.

Secondo il documento di intesa della conferenza Stato Regioni 185/2014 (ISR 185/2014), nell’area del Governo clinico in chirurgia l’obiettivo a cui puntare è quello della qualificazione della struttura, il benchmark prevede il trattamento da parte della struttura di almeno 150 nuovi casi l’anno e una expertise del chirurgo documentata da almeno 50 pazienti trattate ogni anno e la presenza di almeno due chirurghi senologi con oltre 50/interventi anno come primo operatore. Ai fini della misurabilità e della riproducibilità il board considera accettabile una tollerabilità del 10% nei primi due anni.

Per il Governo clinico in radioterapia l’obiettivo è la qualificazione della struttura di radioterapia con un benchmark che prevede la presenza di almeno due unità di megavoltaggio, con almeno due medici radioterapisti dedicati. Il Board considera necessarie la riproducibilità e la misurabilità, con indicazione alla struttura di radioterapia interna alla BU o con una struttura collegata e documentata dal gruppo multidisciplinare in maniera nominale (documento formale obbligatorio e tracciabile). I Radioterapisti devono essere dedicati alle riunioni del gruppo multidisciplinare.

Anche per il Governo clinico in area Oncologia Medica la qualificazione della struttura è un obiettivo da perseguire, con un benchmark rappresentato dalla presenza come minimo di due oncologi medici dedicati. Per il board la misurabilità deve essere documentata dal gruppo multidisciplinare in maniera nominale (documento formale obbligatorio e tracciabile) con Oncologi dedicati alle riunioni del gruppo multidisciplinare.

Nel Governo clinico in Anatomia patologica la qualificazione della struttura è considerato come obiettivo. Il benchmark è rappresentato dalla presenza di almeno due medici dedicati rispettivamente per oltre il 50% e per oltre il 25% del tempo. Per la misurabilità è considerata importante la presenza di firme digitali dei referti.

In merito all’approccio multidisciplinare, l’obiettivo è una gestione dei casi multidisciplinare e il benchmark è costituito dal Documento Aziendale di costituzione di Breast Unit, dal Documento Aziendale di PDTA e dalla evidenza di registrazione e discussione dei singoli casi. Per la misurabilità e la riproducibilità è considerata dal board auspicabile la creazione di un codice di prestazione specifico per patologia.

 

Indicatori di percorso

Per quanto riguarda lo screening, il board cita solo un richiamo alla necessità di una buona qualità ed efficienza dello screening. Con riferimento ISR 185/2014 (fonte regione Veneto), in area chirurgica, l’obiettivo è quello di avere in fase preoperatoria una valutazione istologica, il cui benchmark è stato indicato in una percentuale di casi con biopsia superiore al 90%. In caso di Ca invasivo l’obiettivo è la qualità dell’intervento, con benchmark rappresentato da una percentuale di reinterventi per tumore infiltrante e in situ (esclusi reinterventi su ascella) inferiore al 10%.

Misurabilità e riproducibilità sono considerate necessarie dal board.

Secondo il parere degli esperti (Regione Veneto), in Anatomia Patologica l’obiettivo è sia la tempestività della diagnosi sia la completezza della caratterizzazione. Come benchmark è stato indicato il tempo al referto del prelievo bioptico che deve essere contenuto entro 15 giorni in oltre l’80% dei casi e l’indicazione della percentuale di casi con HR, HER2, Ki67, LVI che deve essere del 100% in caso di trattamento pre-operatorio. In caso di intervento, il tempo al referto del pezzo operatorio deve essere contenuto entro 20 giorni in oltre l’80% dei casi. Indispensabili misurabilità e riproducibilità.

Per quanto riguarda la multidisciplinarietà, l’obiettivo è la tempestività della discussione con benchmark fissato in una discussione entro 25 giorni dalla biopsia in oltre il 90% dei casi.

Considerando nel complesso oncologia medica, chirurgia e radioterapia, sulla base di quanto previsto dall’Index, la tempestività dell’intervento chirurgico è considerata come l’obiettivo. Indicatore di benchmark è considerato il trattamento previsto dal GM entro 30 giorni se chirurgico, 15 giorni in caso di terapia medica neoadiuvante (calcolato dal momento dell’indicazione multidisciplinare).

Prendendo come fonte Senonetwork, in area chirurgica l’obiettivo è la qualità dell’intervento e come indicatore di benchmark nella pazienti con tumore di dimensioni < 2 cm va considerata una percentuale di chirurgia conservativa, con esclusione delle donne con BRCA mutato, >80%. In area Oncologia medica, l’adeguatezza del trattamento multidisciplinare è l’obiettivo. I benchmark sono rappresentati: da una percentuale di pazienti con HT in HR+ > 90%; da una percentuale di pazienti con CT in TNBC (T>1 cm e/o N+) > 90%; da una percentuale di pazienti HER2+ con Trastuzumab (T>1 cm e/o N+) > 90% e da una percentuale di pazienti con terapia neoadiuvante in stadio IIIb/IIIc >90%. In Anatomia Patologica, è considerata come obiettivo la completezza della caratterizzazione del pezzo operatorio che ha come benchmark una percentuale di casi con TNM, HR, HER2, Ki67, VI superiore al 95% (>90% anche con TIL, valido solo per triplo negativi).

In Radioterapia l’adeguatezza del trattamento multidisciplinare e la tempestività dell’avvio della RT rappresentano l’obiettivo. Come benchmark sono stati indicati: una percentuale di RT in caso di chirurgia conservativa per ca infiltrante > 90%; una percentuale di RT dopo mastectomia pN2 > 90% e una percentuale di RT entro 12 settimane dalla chirurgia senza CT maggiore del 90%.

Considerando la multidisciplinarietà e prendendo come riferimento la ISR 185/204 e le linee guida AIOM e come fonte la Regione Veneto, l’obiettivo è la discussione multidisciplinare dei singoli casi e il benchmark ò stato stabilito nel 100% dei casi discussi. Con riferimento ISR 185/2014 un obiettivo è poi la preservazione della fertilità per cui il benchmark è considerato per le pazienti di età <38 anni una percentuale di discussione di una strategia di counseling superiore al 90% mentre la percentuale di pazienti eleggibili e consenzienti sottoposte a misure di preservazione della fertilità deve essere del 100%. % pazienti eleggibili e consenzienti sottoposte a misure di preservazione della fertilità 100%. Secondo il board, queste due situazioni devono essere rese misurabili.

Prendendo come riferimento le linee guida AIOM, in Chirurgia e Oncologia medica l’obiettivo deve essere la tempestività dell’avvio della CT. Come benchmark, l’intervallo tra chirurgia e CT deve essere > 80% entro 8 settimane. Queste azioni devono tuttavia essere rese misurabili.

Per quanto riguarda la Chirurgia Ricostruttiva in base all’ISR 185/2014 (Fonte Regione Veneto) l’obiettivo è il posizionamento dell’espansore per la protesi nella seduta della mastectomia. Come benchmark è stata fissata una percentuale di interventi > 70%.

 

Indicatori di outcome

In merito alla sopravvivenza, con riferimento alle linee guida AIOM e AIRTUM (fonte Regione Veneto), l’obiettivo è il miglioramento della sopravvivenza complessiva (overall survival, OS). Come benchmark è stato fissata una percentuale di pazienti vive a 5 anni > 87%. Secondo il board c’è la necessità di rendere misurabili e riproducibili questi dati.

Prendendo come riferimento il SEER Veneto, per la sopravvivenza gli obiettivi sono: il miglioramento della OS per le pazienti con linfonodi negativi (N-) in cui il benchmark è la percentuale di donne vive a 5 anni >98%; il miglioramento della OS per le pazienti N+ e tumore localmente avanzato in cui il benchmark è la percentuale di pazienti vive a 5 anni >85%; il miglioramento delle pazienti con metastasi (M+) per le quali il benchmark è una percentuale di sopravvivenza a 5 anni > 25%. In tutti questi casi misurabilità e riproducibilità devono essere migliorate e implementate.

Per quanto riguarda la qualità della vita, secondo il parere degli esperti (Regione Veneto) evitare il linfedema è l’obiettivo e il benchmark è considerato una percentuale di linfedema in 24 mesi < 10%. Secondo l’ISR 185/2014 l’obiettivo parlando di qualità della vita deve essere evitare le conseguenze della dissezione ascellare e il benchmark è una percentuale di pazienti cN0 e Ca invasivo con SLB > 90%.

In merito alla qualità delle vita in fase terminale, il documento AION Cure Simultanee fissa come obiettivo l’evitare l’ospedalizzazione e il benchmark è rappresentato da una percentuali di pazienti che accedono al percorso di cure palliative/asistenza domiciliare/hospice nei 90 giorni ante mortem > 90%. Secondo il documento della Regione Veneto, invece, per la qualità delle vita in fase terminale l’obiettivo è evitare la chemioterapia. Il benchmark è rappresentato da una percentuale di pazienti in CT 30 giorni prima del decesso < 10%.

Parlando di qualificazione, l’obiettivo è la promozione della ricerca clinica e il benchmark fissa una percentuale di pazienti inserite in studi clinici > 10%.

 

Indicatori di efficienza economica

Nell’area dell’appropriatezza sono stati fissati obiettivi e benchmark diversi a seconda dei riferimenti presi in considerazione.

Secondo le linee guida AIOM (Veneto) gli obiettivi sono quelli di evitare RMN inappropriate e ripetizioni del Ca 15-3. I benchmark sono rappresentati rispettivamente da una percentuale di RMN pre-operatorie < 20% e da una percentuale di pazienti con esami a meno di 12 mesi dall’intervento < 20% (VERIFICARE).

Considerando come riferimento la ISR 185/2014, l’obiettivo dell’appropriatezza è evitare ripetizione di scintigrafie e il benchmark fissato è una percentuale di pazienti con scintigrafia a meno di 12 mesi dall’intervento < 10%.

Secondo EPICA, l’obiettivo deve puntare a evitare esami inappropriati di stadiazione st I-II e di follow-up con un benchmark in cui la percentuale di pazienti sottoposte a TAC, PET e scintigrafia deve essere < 10%.

In base alla CSR 3986 del 6.10.2014, obiettivo da perseguire è evitare il follow-up intensivo e il benchmark è rappresentato da una percentuale di pazienti in follow-up con più specialisti < 10%, escludendo le visite con ricostruzione. E’ auspicabile secondo il board potere avere una misurabilità e una riproducibilità in questa situazione.

 

SURVEY SU RILEVANZA DEGLI INDICATORI E LORO ESTRAIBILITÀ

Dopo avere definito gli indicatori considerati ideali per la migliore efficienza delle BU, il progetto PERPLO ha voluto sondare tra i responsabili delle BU attualmente presenti sul territorio nazionale quali siano gli indicatori da prendere maggiormente in considerazione alla luce di una loro effettiva estraibilità.

E’ stata quindi condotta in un periodo compreso tra il 12 ottobre e il 4 novembre 2016 una web-based survey a cui hanno risposto 39 direttori delle 65 BU nazionali.

 

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